Síndrome de Alport

Genética/Congénita

El síndrome de Alport es una enfermedad hereditaria del colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular, coclear y lenticular, caracterizada por hematuria persistente desde la infancia, progresión a insuficiencia renal crónica terminal en la adultez, hipoacusia sensorineural bilateral y anomalías oculares. La forma más frecuente es ligada al cromosoma X (XLAS) por mutaciones en el gen COL4A5, afectando principalmente a hombres; las formas autosómicas recesiva y dominante por mutaciones en COL4A3 y COL4A4 afectan a ambos sexos por igual.

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Síndrome de Alport. El colágeno tipo IV (cadenas alfa-3, alfa-4, alfa-5) forma una red estabilizadora en la MBG que es esencial para la permeabilidad selectiva glomerular y la integridad estructural del glomérulo. Las mutaciones en COL4A5 impiden la incorporación normal de la cadena alfa-5 en la red de colágeno IV de la MBG, lo que produce una MBG delgada, irregular y con laminación en capas en la microscopía electrónica. La MBG anormal produce hematuria por pérdida de glóbulos rojos y, progresivamente, proteinuria y fibrosis glomerular. Las mismas alteraciones en el colágeno IV de la cóclea y del cristalino producen hipoacusia y lenticonus.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Mutación en COL4A5 (cromosoma X): XLAS, 85% de los casos; hombres hemicigotos más afectados
Mutaciones en COL4A3 y COL4A4 (cromosoma 2): ARAS (ambos alelos) o ADAS (un alelo, más leve)
Mutaciones de novo: 10-15% sin historia familiar conocida

Factores De Riesgo Modificables:

Hipertensión arterial no controlada: acelera la progresión renal en síndrome de Alport
Proteinuria elevada: marcador de progresión; el tratamiento con IECA reduce la proteinuria y enlentece la IRC
Infecciones urinarias recurrentes: agravantes de la hematuria
Tabaquismo: acelera la progresión renal en general

Factores De Riesgo No Modificables:

Tipo de mutación: las mutaciones nonsense o grandes deleciones en COL4A5 tienen peor pronóstico que las missense
Sexo masculino en XLAS: hemicigosidad produce enfermedad más severa

Síntomas Clínicos

Principales:

Hematuria microscópica persistente desde la primera infancia: hallazgo más temprano y constante
Hematuria macroscópica episódica con infecciones urinarias o ejercicio
Proteinuria progresiva: aparece en la 2ª-3ª década en hombres con XLAS
Hipoacusia sensorineural bilateral progresiva: comienza en frecuencias altas en la 2ª década
Deterioro de la función renal progresivo: IRC terminal en la 3ª-4ª década en hombres

Secundarios:

Lenticonus anterior (deformación del cristalino): visión borrosa progresiva en el 25% de los pacientes
Manchas maculares en la retina: leucoma macular en el 30-40%
Hipertensión arterial secundaria a la IRC
Síntomas de IRC: fatiga, edema, anemia en estadios avanzados

Signos De Alarma:

Proteinuria mayor de 1 g/día en adolescente con hematuria crónica: progresión a IRC acelerada
Pérdida auditiva progresiva bilateral en paciente con hematuria desde la infancia: fenotipo completo del síndrome
FGe en descenso progresivo: IRC establecida que requiere preparación para trasplante

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Hematuria microscópica persistente + historia familiar de hematuria, IRC o sordera
MBG delgada e irregular con laminación en capa de piel de cebolla en microscopía electrónica de biopsia renal
Mutación patogénica en COL4A5, COL4A3 o COL4A4 en la prueba genética molecular

Examenes Laboratorio:

Orina completa con sedimento: hematuria acantocítica (glóbulos rojos dismórficos) persistente
Cociente albúmina/creatinina urinaria (CAC): proteinuria progresiva como marcador de progresión
Creatinina sérica y FGe: estadificación de la ERC; seguimiento de la velocidad de progresión
Prueba genética molecular (secuenciación de COL4A3/A4/A5 o panel de genes de MBG): diagnóstico definitivo y consejo genético

Estudios Imagen:

Audiometría bilateral: hipoacusia sensorineural bilateral con predominio en frecuencias altas; desde la 2ª década
Biopsia renal con microscopía electrónica: laminación y fragmentación de la MBG; MBG delgada en portadoras; diagnóstico histológico

Diagnostico Diferencial:

Hematuria benigna familiar (MBG delgada): portadoras de XLAS o mutaciones monoalélicas de COL4A3/A4; solo MBG delgada sin IRC ni sordera
Síndrome nefrótico por otras causas (GEFS, nefropatía IgA): proteinuria masiva; biopsia con inmunohistoquímica diferencia
Poliquistosis renal tipo 3 (nefronoptisis): quistes medulares; mutaciones en NPHP genes; sin hipoacusia

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Retrasar la progresión a IRC terminal mediante IECA desde la aparición de microalbuminuria o proteinuria, controlar la PA y tratar las complicaciones.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: IECA (ramipril o enalapril): inicio con microalbuminuria

Dosis: Ramipril 2.5-10 mg; Enalapril 5-20 mg

Frecuencia: c/12-24h; titular hasta reducción de la proteinuria del 50%

Duracion: Indefinido desde la aparición de microalbuminuria; inicio precoz mejora el pronóstico

Observaciones: El inicio en la etapa de microalbuminuria (antes de proteinuria franca) puede retrasar la IRC terminal hasta en 13 años en hombres XLAS

Segunda Linea:

Medicamento: ARA II (losartán o irbesartán) si hay intolerancia a IECA

Dosis: Losartán 50-100 mg

Frecuencia: c/24h

Duracion: Indefinido

Observaciones: Alternativa al IECA; misma eficacia nefroprotectora en síndrome de Alport

Casos Especiales: Hipoacusia: audifonos y evaluación por ORL. Lenticonus: corrección óptica; cirugía si hay cataratas. Ensayos clínicos en curso: bardoxolona metil (activador Nrf2), sparsentan (antagonista dual AT1/endotelina). Trasplante renal: riesgo del 3-5% de nefritis anti-MBG post-trasplante (anticuerpos contra el colágeno IV del injerto que el receptor no reconoce como propio).

No Farmacologico:

Dieta hiposódica para control de la PA (menos de 2g Na/día)
Evitar nefrotóxicos: AINEs, aminoglucósidos, contraste yodado sin protección renal
Consejo genético para la familia: estudio de familiares de primer grado
Apoyo audiológico precoz: audifonos desde la detección de hipoacusia

Quirurgico: Trasplante renal: principal opción terapéutica en IRC terminal. Riesgo de nefritis anti-MBG del injerto (3-5%) en receptores con XLAS severa. Cirugía ocular si hay cataratas por lenticonus.

Rehabilitacion: Rehabilitación auditiva con audifonos o implante coclear si hay hipoacusia severa. Apoyo en discapacidad auditiva y visual si aplica.

Medicina Alternativa Complementaria: No existe tratamiento alternativo con evidencia. Los IECA son actualmente la única intervención con eficacia comprobada para enlentecer la IRC en síndrome de Alport.

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Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Frutas y verduras en abundancia - Control de la PA, antioxidantes, potasio y magnesio vasodilatadores (adaptar K en IRC avanzada)
Frecuencia: 5 porciones diarias
Cereales integrales sin sal (avena, arroz integral) - Carbohidratos de bajo índice glucémico, fibra y magnesio para el control de la PA
Frecuencia: 3-4 porciones diarias
Proteínas moderadas de alta calidad (pescado, pollo, leguminosas) - Proteína de calidad en cantidad controlada para reducir la hiperfiltración glomerular
Frecuencia: 2-3 porciones diarias controladas (0.8 g/kg/día en G3-G5)
Lácteos bajos en grasa (2 porciones/día en estadios G1-G3) - Calcio y proteína de alta calidad; reducir en IRC avanzada por fósforo
Frecuencia: 2 porciones diarias en estadios G1-G3
Agua pura (1.5-2 L/día) - Hidratación adecuada; no excesiva como en PQRAD; adaptada al estadio renal
Frecuencia: Distribuida a lo largo del día

Alimentos No Recomendados

Sal y alimentos procesados ricos en sodio - El control de la PA es fundamental para enlentecer la progresión; sodio es el principal modulador de PA
Proteína animal en exceso (carnes rojas, embutidos) - Sobrecarga proteica aumenta la hiperfiltración y acelera la pérdida de nefronas en la IRC por Alport
AINEs (no alimento; frecuentemente automedicados): ibuprofeno, naproxeno - Nefrotóxicos que reducen el FGe y empeoran la proteinuria; contraindicados en toda nefropatía crónica
Alcohol y tabaco - Tabaco acelera la progresión renal; alcohol eleva la PA

Nutrientes Clave

Nutriente: Sodio (restricción)

Funcion: Control de la hipertensión que es el principal factor modificable de progresión renal en síndrome de Alport

Fuentes: Cocinar sin sal; evitar procesados

Dosis Terapeutica: Menos de 2g de Na/día
Nutriente: Vitamina D

Funcion: Deficiente en IRC; puede tener efecto antiproteinúrico; esencial para el metabolismo óseo

Fuentes: Pescado graso, sol

Dosis Terapeutica: 1000-2000 UI/día en deficiencia
Nutriente: Omega-3

Funcion: Efecto antiinflamatorio renal y cardioprotector en la ERC

Fuentes: Salmón, sardinas, aceite de pescado

Dosis Terapeutica: 2-3 g/día

Suplementos Recomendados

Suplemento: Omega-3 marino

Dosis: 2-3 g/día

Justificacion: Efecto antiinflamatorio renal y cardioprotector; reduce modestamente la proteinuria

Precauciones: Monitorear tiempo de coagulación con anticoagulantes
Suplemento: Vitamina D3

Dosis: 1000-2000 UI/día

Justificacion: Prevención de la deficiencia en IRC; posible efecto nefroprotector

Precauciones: Monitorear Ca, P y PTH en IRC avanzada