Plantilla de Historia Clínica Nutricional NOM-004-SSA3-2012

¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012 y por qué obliga a los Nutriólogos?

En México, la NOM-004-SSA3-2012 regula el manejo, integración, uso y conservación del Expediente Clínico. Aunque comúnmente se asocia solo a médicos, la norma abarca a todo el personal del área de la salud, incluidos los nutriólogos y dietistas en consultorios privados o instituciones.

Cumplir con esta norma es fundamental no solo para proyectar un alto profesionalismo, sino para protegerse legalmente ante posibles controversias con pacientes y asegurar el éxito ante auditorías sanitarias de entes reguladores como la COFEPRIS.

Elementos Obligatorios de la Historia Clínica Nutricional

Para cumplir cabalmente con la legislación vigente, la historia clínica que elabores en tu consulta nutricional debe incluir de manera indispensable los siguientes apartados:

1. Ficha de Identificación: Nombre completo del paciente, edad, sexo, domicilio, ocupación y datos de contacto del paciente y de un familiar responsable.
2. Antecedentes Heredofamiliares (AHF): Registro de patologías crónicas presentes en familiares directos (padres, abuelos, hermanos), haciendo especial énfasis en Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Obesidad, Cáncer y Enfermedad Renal.
3. Antecedentes Personales No Patológicos (APNP): Estilo de vida del paciente, nivel de actividad física (frecuencia, duración, tipo), horas de sueño, hábitos de hidratación, consumo de tabaco o alcohol.
4. Antecedentes Personales Patológicos (APP): Diagnósticos previos, cirugías, alergias, intolerancias alimentarias o sintomatología digestiva recurrente.
5. Historia Dietética / Anamnesis Alimentaria: Registro de comidas al día, gustos, aversiones y un recordatorio de 24 horas para estimar el consumo calórico y de macronutrientes habitual.
6. Evaluación Antropométrica: Peso actual, estatura, IMC, circunferencias y pliegues cutáneos si cuentas con la certificación correspondiente (ISAK).
7. Nota de Evolución / Diagnóstico (Estructura SOAP): Formato estandarizado que consta de los apartados Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan Nutricional.

Trazabilidad y Conservación del Expediente

La NOM-004 establece explícitamente que los expedientes clínicos son propiedad del prestador de servicios y deben conservarse por un período mínimo de 5 años contados a partir de la fecha de la última consulta.

Contar con un sistema en la nube o tener las plantillas físicas bien archivadas garantiza que puedas recuperar la información de tus pacientes cuando sea necesario.