Uropatía obstructiva

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Uropatía obstructiva. La obstrucción del flujo urinario produce aumento de la presión intraluminal por encima del sitio de la obstrucción. La presión elevada se transmite al sistema pielocalicial y a los túbulos renales. La compresión tubular reduce el flujo glomerular y la capacidad de concentración y acidificación urinaria. La isquemia cortical medular secundaria activa mecanismos de fibrosis intersticial. Tras la resolución de la obstrucción, la función renal puede recuperarse parcial o totalmente dependiendo de la duración y la severidad de la obstrucción.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Litiasis ureteral: causa más frecuente de obstrucción alta unilateral aguda (cólico nefrítico)
Hiperplasia benigna de próstata (HBP): causa más frecuente de obstrucción baja en hombres mayores
Neoplasia: cáncer cervicouterino, de vejiga, de próstata o retroperitoneal que comprime el tracto urinario

Factores De Riesgo Modificables:

Deshidratación crónica: favorece la formación de cálculos urinarios
Dieta alta en sodio, oxalato, proteína animal: factores de riesgo de litiasis cálcica
Diagnóstico tardío y tratamiento insuficiente de HBP con síntomas obstructivos
Posponer el control oncológico en neoplasias pélvicas

Factores De Riesgo No Modificables:

Sexo masculino y edad mayor de 50 años: HBP e hiperplasia prostática son causas importantes
Malformaciones congénitas del tracto urinario: estenosis de la unión ureteropélvica o ureterovesical

Síntomas Clínicos

Principales:

Cólico nefrítico: dolor lumbar agudo irradiado en cinturón hacia la ingle (obstrucción ureteral por cálculo)
Disuria, polaquiuria y urgencia miccional en obstrucción vesical o uretral
Hematuria macro o microscópica por litiasis o neoplasia
Oliguria o anuria en obstrucción bilateral o sobre riñón único
Dolor suprapúbico y globo vesical palpable en retención urinaria aguda

Secundarios:

Infección urinaria recurrente por estasis urinaria: fiebre, disuria, orina turbia
Náuseas y vómito asociados al cólico nefrítico por reflejo renointestinal
Distensión abdominal en retención urinaria masiva
Hipertensión arterial por activación del SRAA en uropatía obstructiva crónica

Signos De Alarma:

Anuria en paciente con un solo riñón o sospecha de obstrucción bilateral: emergencia urológica
Fiebre alta con cólico nefrítico: pionefrosis (obstrucción + infección), sepsis urológica inminente
Retención urinaria aguda con globo vesical doloroso: cateterismo vesical urgente

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Cólico nefrítico típico + hematuria: alta probabilidad de cálculo ureteral
Síntomas de vaciamiento vesical deficiente en hombre mayor de 50 años: HBP con obstrucción
Hidronefrosis en ultrasonido renal con clínica compatible

Examenes Laboratorio:

Examen general de orina: hematuria, leucocituria, bacteriuria en infección; nitritos en ITU
Creatinina sérica: elevación en obstrucción bilateral o sobre riñón único con daño renal
PSA (antígeno prostático específico): en hombres con síntomas obstructivos; discrimina HBP de cáncer de próstata
Cultivo de orina: en infección sobreagregada a la uropatía obstructiva

Estudios Imagen:

Ultrasonido renal y vesical: primer examen; detecta hidronefrosis, cálculos mayores de 5mm, residuo postmiccional, tamaño prostático
Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste (angioTAC renal): gold standard para detección de cálculos ureterales; identifica el nivel de obstrucción y excluye neoplasia

Diagnostico Diferencial:

Pielonefritis aguda: fiebre alta, dolor lumbar, leucocitosis, orina infectada; sin obstrucción en imagen
Apendicitis aguda: dolor en FID sin hematuria; ultrasonido diferenciador
Neoplasia renal: masa renal sólida en imagen; sin obstrucción típicamente; hematuria sin dolor

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Aliviar la obstrucción para preservar la función renal, controlar el dolor y tratar la infección asociada.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: Ketorolaco + hioscina (cólico nefrítico agudo)

Dosis: Ketorolaco 30 mg IM/IV + hioscina 20 mg IM/IV

Frecuencia: c/8h mientras persiste el dolor

Duracion: 2-5 días mientras se resuelve el cólico

Observaciones: El AINE es más eficaz que el espasmolítico solo; añadir alfa-bloqueador (tamsulosina) para facilitar la expulsión del cálculo

Segunda Linea:

Medicamento: Tamsulosina (alfa-bloqueador para litiasis ureteral distal)

Dosis: 0.4 mg

Frecuencia: Una vez al día por la noche

Duracion: 4-6 semanas o hasta expulsión del cálculo

Observaciones: Relaja el músculo liso ureteral facilitando la expulsión de cálculos menores de 10 mm

Casos Especiales: HBP con obstrucción: tamsulosina + finasteride o dutasteride. Obstrucción por neoplasia: manejo oncológico específico. Obstrucción con infección (pionefrosis): drenaje urgente + antibióticos de amplio espectro IV.

No Farmacologico:

Hidratación oral abundante (2-3 L/día) para facilitar la expulsión de cálculos y prevenir nuevos
Cateterismo uretral en retención urinaria aguda por HBP u otras causas
Nefrostomía percutánea de urgencia en pionefrosis u obstrucción con insuficiencia renal aguda
Litotripcia extracorporal (LEOC) para cálculos de 5-20 mm no expulsados

Quirurgico: Ureteroscopia con láser: gold standard para cálculos ureterales mayores de 10 mm o no expulsados con tratamiento médico. Cirugía de próstata (RTU-P) en HBP severa refractaria a tratamiento médico. Nefrostomía en obstrucción severa con infección.

Rehabilitacion: Rehabilitación del piso pélvico en incontinencia post-cirugía prostática; educación sobre cambios de estilo de vida para prevenir recurrencia de litiasis.

Medicina Alternativa Complementaria: El citrato de potasio puede reducir el riesgo de litiasis cálcica con oxalato con evidencia moderada. La dieta con restricción de oxalato y sal tiene evidencia en prevención de cálculos.

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Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Agua pura (2.5-3 L/día) - La dilución de la orina es la medida más eficaz para prevenir la recurrencia de todos los tipos de cálculos
Frecuencia: A lo largo del día; verificar diuresis mayor a 2 L/día
Lácteos moderados (200-400 mg de Ca/día) en litiasis cálcica - El calcio dietético se une al oxalato en el intestino reduciendo su absorción; paradójicamente es protector frente a cálculos de oxalato de calcio
Frecuencia: 2 porciones moderadas diarias con las comidas (no suplemento de calcio)
Frutas y verduras alcalinizantes (limón, naranja, melón) - El citrato inhibe la cristalización de cálculos de calcio; los cítricos son ricos en citrato; alcalinizan la orina previniendo la litiasis úrica
Frecuencia: 3-5 porciones diarias
Cereales integrales (con moderación en litiasis oxálica: avena con moderación) - Fibra que reduce la absorción de calcio y oxalato; carbohidratos de bajo índice glucémico
Frecuencia: 3-4 porciones diarias
Pollo y pescado (proteína animal moderada) - Proteína de calidad con menor carga de ácido úrico que la carne roja; adecuada en litiasis úrica si se modera
Frecuencia: 1-2 porciones diarias moderadas (100-120g)

Alimentos No Recomendados

Carnes rojas, mariscos y vísceras en exceso (litiasis úrica) - Altos en purinas que producen ácido úrico; promueven la litiasis úrica y la cálcica al acidificar la orina
Espinaca, remolacha, cacao, nueces en exceso (litiasis oxálica) - Muy ricos en oxalato que se une al calcio formando cálculos de oxalato de calcio; reducir en litiasis oxálica
Sal en exceso (más de 5g/día) - El sodio aumenta la excreción urinaria de calcio (hipercalciuria) favoreciendo la formación de cálculos cálcicos
Bebidas azucaradas con fructosa (refrescos, jugos industriales) - La fructosa aumenta la excreción urinaria de ácido úrico y calcio; factor de riesgo de litiasis

Nutrientes Clave

Nutriente: Citrato (citratos dietéticos y en suplemento)

Funcion: Inhibidor de la cristalización de cálculos cálcicos y úricos; alcaliniza la orina previniendo la litiasis úrica

Fuentes: Jugo de limón (200 mL/día = 84 mEq de citrato); naranja; citrato de potasio en suplemento

Dosis Terapeutica: Citrato de potasio 30-60 mEq/día en litiasis cálcica hipocitratúrica o litiasis úrica
Nutriente: Calcio dietético (no suplemento)

Funcion: El calcio dietético con las comidas se une al oxalato en el intestino reduciendo su absorción y la oxaluria

Fuentes: Lácteos bajos en grasa 2 porciones/día; sardinas con espina

Dosis Terapeutica: 800-1200 mg/día de calcio dietético con las comidas; no suplementos de calcio
Nutriente: Magnesio

Funcion: Inhibe la formación de cristales de oxalato de calcio en el riñón; deficiente en muchos pacientes con litiasis

Fuentes: Almendras, espinaca (con moderación en litiasis oxálica), cereales integrales

Dosis Terapeutica: 300-400 mg/día de magnesio

Suplementos Recomendados

Suplemento: Citrato de potasio

Dosis: 30-60 mEq/día divididos en 3 tomas con comidas

Justificacion: Alcaliniza la orina, aumenta el citrato urinario y reduce la cristalización en litiasis úrica e hipocitratúrica

Precauciones: Puede causar hiperkalemia en IRC; monitorear K sérico
Suplemento: Piridoxina B6 en hiperoxaluria primaria

Dosis: 40-200 mg/día

Justificacion: Cofactor que reduce la síntesis endógena de oxalato en hiperoxaluria primaria

Precauciones: Solo en hiperoxaluria primaria documentada; neuropatía periférica con dosis muy altas