Peritonitis

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Peritonitis. La contaminación del peritoneo con bacterias entéricas o fluidos gastrointestinales activa una respuesta inflamatoria masiva del peritoneo con hiperemia, exudación de fibrina y plasma hacia la cavidad peritoneal. La estimulación de los nervios sensitivos peritoneales produce el dolor agudo y la defensa muscular refleja. La absorción de bacterias y toxinas bacterianas desde el peritoneo produce bacteriemia y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Si no se controla la fuente (cirugía), progresa a sepsis, shock séptico y fallo multiorgánico. La fibrina depositada en el peritoneo puede encapsular las bacterias formando abscesos.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Peritonitis secundaria por perforación visceral: apendicitis, úlcera péptica perforada, diverticulitis, perforación traumática
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): en cirrosis con ascitis por translocación bacteriana espontánea
Peritonitis química: por derrame de bilis, jugo pancreático, meconio o contenido gástrico

Factores De Riesgo Modificables:

Cirrosis hepática con ascitis: principal factor para PBE por translocación bacteriana
Tratamiento tardío de enfermedades que perforan el abdomen (apendicitis, diverticulitis)
Cirugía abdominal previa con riesgo de dehiscencia de anastomosis
Trauma abdominal penetrante o contuso con perforación intestinal

Factores De Riesgo No Modificables:

Cirrosis hepática avanzada con Child-Pugh C: mayor riesgo de PBE y peor pronóstico
Inmunosupresión severa: puede atenuar los signos clínicos dificultando el diagnóstico temprano

Síntomas Clínicos

Principales:

Dolor abdominal generalizado de inicio agudo, continuo e intenso
Defensa muscular involuntaria (abdomen de tabla o rígido a la palpación)
Signo de rebote positivo (Blumberg): dolor que aumenta al soltar bruscamente
Fiebre alta (mayor de 38.5°C) con escalofríos
Íleo paralítico: ausencia de ruidos hidroaéreos, distensión progresiva

Secundarios:

Náuseas, vómito y anorexia intensa
Taquicardia, taquipnea e hipotensión en sepsis
Posición antiálgica: fetal con rodillas flexionadas para reducir la tensión peritoneal
Deterioro del estado general progresivo

Signos De Alarma:

Shock séptico: hipotensión (PA sistólica menor a 90 mmHg), taquicardia mayor a 120 lpm, oliguria y confusión
Signos de fallo multiorgánico: insuficiencia renal, respiratoria o hepática
Acidosis metabólica grave con lactato mayor a 4 mmol/L: necrosis intestinal subyacente

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Abdomen agudo con defensa generalizada y rebote en paciente con signos de infección sistémica
En PBE: ascitis con PMN mayor a 250 células/mm3 en el líquido ascítico
Hallazgos de imagen de gas libre subdiafragmático (perforación) o colección intraabdominal

Examenes Laboratorio:

Hemograma: leucocitosis mayor a 15,000 con bandas; leucopenia en sepsis grave
Lactato sérico mayor a 2 mmol/L: hipoperfusión e isquemia
Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina: elevadas; la procalcitonina mayor a 2 ng/mL indica sepsis bacteriana
Cultivo de líquido ascítico (en PBE): mayor a 250 PMN/mm3 es diagnóstico aunque el cultivo sea negativo

Estudios Imagen:

Radiografía de abdomen en bipedestación: gas libre subdiafragmático en perforación de víscera hueca
Tomografía computada de abdomen con contraste: examen de elección para localizar la causa (perforación, absceso, apendicitis); evalúa la extensión de la peritonitis y guía la cirugía

Diagnostico Diferencial:

Pancreatitis aguda severa: amilasa muy elevada, imagen de edema pancreático sin perforación
Infarto agudo de miocardio inferior: puede simular abdomen agudo; EKG y troponinas para diferenciarlo
Crisis hipercalcémica: dolor abdominal intenso difuso en hipercalcemia grave

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Control urgente de la fuente de contaminación peritoneal (cirugía) + antibióticos sistémicos de amplio espectro + soporte intensivo.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: Piperacilina-tazobactam IV

Dosis: 4.5 g

Frecuencia: c/8h IV

Duracion: 5-7 días post-control quirúrgico de la fuente

Observaciones: Cobertura de gram-negativos entéricos, anaerobios y enterococo; primera línea para peritonitis secundaria

Segunda Linea:

Medicamento: Meropenem IV (peritonitis grave o multirresistente)

Dosis: 1 g

Frecuencia: c/8h IV

Duracion: 7-14 días según evolución clínica

Observaciones: Para peritonitis terciaria o nosocomiales con flora multirresistente; cubrir Candida si hay inmunosupresión

Casos Especiales: PBE: cefotaxima 2g IV c/8h por 5 días; albumina IV 1.5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3 para prevenir síndrome hepatorrenal. Peritonitis en embarazo: cobertura con ampicilina-sulbactam o ceftriaxona seguras en embarazo.

No Farmacologico:

Ayuno absoluto con sonda nasogástrica para descompresión
Hidratación IV agresiva: 2-3 L de Ringer lactato en las primeras horas de resucitación
Cirugía urgente: laparotomía exploradora para control de la fuente, lavado peritoneal y cierre o derivación
UCI post-quirúrgica con monitoreo invasivo completo

Quirurgico: Siempre indicado en peritonitis secundaria. Técnica: Laparotomía exploradora, control de la fuente (cierre de perforación, resección o exteriorización del segmento), lavado peritoneal extenso con suero fisiológico caliente (10-20 L), drenajes si hay abscesos. Second-look a las 24-48h si hay duda de la viabilidad intestinal. Cirugía de control de daños en pacientes inestables.

Rehabilitacion: Fisioterapia respiratoria para prevenir neumonía postoperatoria; movilización precoz; nutrición enteral o parenteral según tolerancia

Medicina Alternativa Complementaria: No aplica para el tratamiento de la peritonitis aguda.

Comparte esta ficha clínica

¿Conoces a algún colega nutriólogo, médico o paciente que le sirva esta información? Copia el enlace para compartir los lineamientos nutricionales de Peritonitis.

Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Fórmulas enterales peptídicas (inicio enteral post-cirugía) - Nutrientes predigeridos que mantienen la integridad de la mucosa intestinal y reducen la translocación bacteriana
Frecuencia: Iniciar en las primeras 24-48h post-cirugía cuando hay peristalsis
Dieta líquida clara (inicio oral: caldo de pollo, agua de frutas) - Rehidratación y nutrición básica con el inicio de la alimentación oral
Frecuencia: 6-8 tomas pequeñas en las primeras 24h de vía oral
Dieta blanda y fácil digestión (papilla de arroz, pollo triturado) - Nutrición progresiva sin sobrecargar el intestino en recuperación
Frecuencia: 3-5 comidas pequeñas diarias en la transición
Yogur natural con probióticos - Restaura la microbiota intestinal destruida por los antibióticos de amplio espectro
Frecuencia: Diario desde el inicio de la alimentación oral
Proteínas de fácil absorción (huevo, pollo, pescado blanco) - Reponer la masa muscular perdida por el catabolismo del estado séptico
Frecuencia: 2-3 porciones diarias en la recuperación

Alimentos No Recomendados

Fibra insoluble gruesa en las primeras 2-4 semanas post-cirugía - Puede causar obstrucción en anastomosis frescas o en adherencias; usar solo fibra soluble suave
Alimentos flatulentos (leguminosas, col, brócoli) en el período de recuperación - El gas excesivo puede distender un intestino con íleo residual y causar dolor o dehiscencia
Alimentos sólidos de difícil digestión prematuramente - Sobrecargar un intestino en recuperación puede causar retardo del vaciamiento y vómito
Bebidas alcohólicas (especialmente en cirrosis con PBE) - El alcohol es la principal causa de progresión de la cirrosis que lleva a la PBE recurrente

Nutrientes Clave

Nutriente: Glutamina

Funcion: Combustible principal de los enterocitos; protege la barrera intestinal y reduce la translocación bacteriana en el postoperatorio

Fuentes: Fórmulas enterales enriquecidas con glutamina; carne magra, pollo, huevo

Dosis Terapeutica: 0.3-0.5 g/kg/día en la nutrición parenteral o enteral peri-operatoria
Nutriente: Zinc

Funcion: Cicatrización de la herida quirúrgica, función inmune y mantenimiento de la barrera intestinal

Fuentes: Carnes, mariscos, semillas de calabaza, leguminosas (cuando se toleran)

Dosis Terapeutica: 15-25 mg/día durante el período postoperatorio
Nutriente: Vitaminas del complejo B

Funcion: Cofactores del metabolismo energético celular; necesarios para la recuperación del estado hipercatabólico

Fuentes: Multivitamínico en la NPT; carnes y leguminosas en la vía oral

Dosis Terapeutica: Incluir en la fórmula de NPT; multivitamínico oral en la recuperación

Suplementos Recomendados

Suplemento: Nutrición parenteral total (NPT) con glutamina

Dosis: 20-25 kcal/kg/día + 0.3-0.5 g/kg/día glutamina

Justificacion: Soporte nutricional durante el período de ayuno y recuperación del íleo postoperatorio; la glutamina protege la barrera intestinal

Precauciones: Riesgo de infección del catéter central; hiperglucemia; monitorear glucosa cada 4-6h
Suplemento: Probióticos (transición a vía oral)

Dosis: 5-10 billones UFC/día

Justificacion: Restaurar la microbiota destruida por los antibióticos de amplio espectro prolongados

Precauciones: Iniciar solo cuando el paciente está estable y tolera la vía oral; no en inmunocomprometidos severos sin evaluación