Litiasis biliar

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Litiasis biliar. La bilis supersaturada de colesterol (litogénica) precipita en cristales que se nuclean y crecen formando cálculos de colesterol en la vesícula biliar. Los cálculos pigmentados (bilirrubinato de calcio) se forman por hemólisis crónica (cálculos negros) o infección bacteriana del árbol biliar con desconjugación de bilirrubina (cálculos marrones). Los cálculos migran al colédoco produciendo obstrucción parcial o completa del flujo biliar. La dilatación del colédoco con presión biliar elevada causa ictericia, acolia y coluria. Si hay infección sobreañadida (bacterias gram-negativas: E. coli, Klebsiella), el cuadro evoluciona a colangitis aguda potencialmente fatal.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Migración de cálculos de colesterol o mixtos desde la vesícula biliar al conducto colédoco (más frecuente)
Formación de cálculos primarios en el colédoco: pigmentados negros (hemólisis) o marrones (infección bacteriana crónica)
Cálculos residuales post-colecistectomía que quedaron en el colédoco

Factores De Riesgo Modificables:

Colelitiasis previa: factor de riesgo principal ya que la mayoría son cálculos migrados
Obesidad: favorece la supersaturación de colesterol en la bilis
Dieta alta en grasas saturadas y colesterol que aumenta la saturación biliar
Embarazo: la progesterona reduce la motilidad vesicular favoreciendo la litiasis

Factores De Riesgo No Modificables:

Origen étnico: indígenas americanos (especialmente Pimas) y mestizos mexicanos tienen la prevalencia más alta del mundo
Sexo femenino: los estrógenos aumentan la saturación de colesterol biliar; mayor riesgo en multíparas

Síntomas Clínicos

Principales:

Cólico biliar: dolor intenso en hipocondrio derecho irradiado al hombro derecho y espalda
Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por obstrucción del flujo biliar
Coluria: orina color café oscuro (bilirrubina conjugada en orina)
Acolia: heces grisáceas o blancas por falta de bilis en el intestino
Fiebre y escalofríos en colangitis (infección sobreañadida)

Secundarios:

Prurito generalizado por acumulación de sales biliares en piel
Náuseas y vómito asociados al dolor biliar
Intolerancia a alimentos grasos que desencadenan el cólico
Hepatomegalia palpable por dilatación de la vía biliar intrahepática

Signos De Alarma:

Triada de Charcot (dolor biliar + fiebre + ictericia): colangitis aguda que requiere drenaje biliar urgente
Pentada de Reynolds (Charcot + confusión mental + hipotensión): colangitis supurativa grave con sepsis
Dolor abdominal irradiado en cinturón con amilasa muy elevada: pancreatitis biliar aguda asociada

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Ictericia obstructiva con cólico biliar y antecedente de colelitiasis o colecistectomía previa
Triada de Charcot completa o parcial con criterios de gravedad
Hallazgos de imagen de cálculo en colédoco dilatado mayor de 8 mm

Examenes Laboratorio:

Bilirrubinas totales y directa: elevadas mayor a 2 mg/dL con predominio de directa en obstrucción biliar
Fosfatasa alcalina y GGT: elevadas como marcadores de colestasis biliar
Amilasa y lipasa séricas: elevadas si hay pancreatitis biliar concomitante
Hemocultivos: positivos en 30-40% de colangitis aguda; guían la antibioterapia

Estudios Imagen:

Ultrasonido abdominal: primera línea; detecta dilatación del colédoco (mayor de 8 mm) y cálculos vesiculares; sensibilidad del 50-80% para cálculos en el colédoco propiamente
Colangio-resonancia magnética (CPRM): no invasiva, sensibilidad mayor al 90% para coledocolitiasis; de elección para confirmar antes de CPRE terapéutica

Diagnostico Diferencial:

Hepatitis viral aguda: ictericia sin cólico biliar, con hipertransaminasemia predominante sobre fosfatasa alcalina
Cáncer de la vía biliar (colangiocarcinoma): ictericia progresiva sin cólico biliar, imagen de masa o estenosis maligna
Pancreatitis crónica con compresión del colédoco: ictericia sin cálculo visible, antecedente de pancreatitis

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Eliminar los cálculos del colédoco por CPRE o cirugía, resolver la obstrucción biliar, tratar la infección en colangitis, y prevenir complicaciones.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: Piperacilina-tazobactam o ceftriaxona + metronidazol (antibióticos para colangitis)

Dosis: Ceftriaxona 2g IV + metronidazol 500mg IV

Frecuencia: c/24h ceftriaxona; c/8h metronidazol

Duracion: 5-7 días o hasta estabilización post-drenaje

Observaciones: Para colangitis aguda; cubrir gram-negativos entéricos y anaerobios

Segunda Linea:

Medicamento: Ácido ursodesoxicólico (UDCA) para prevención de recurrencia

Dosis: 8-10 mg/kg/día

Frecuencia: c/24h con alimentos

Duracion: Crónico en pacientes de alto riesgo no quirúrgicos

Observaciones: Puede disolver cálculos pequeños de colesterol; más útil como prevención en litiasis biliar recurrente

Casos Especiales: Embarazo: la CPRE puede realizarse con mínima radiación; antibióticos seguros (ampicilina-sulbactam). Colangitis severa: carbapenemes en sepsis grave por multirresistencia. Pancreatitis biliar: CPRE urgente (en las primeras 72h) si hay colangitis concomitante.

No Farmacologico:

Ayuno inicial hasta resolución de la obstrucción y el dolor
Hidratación intravenosa agresiva especialmente en colangitis o pancreatitis biliar asociada
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomía y extracción de cálculos: tratamiento de elección
Drenaje biliar nasobiliar o stent biliar temporal en colangitis severa antes de la extracción definitiva

Quirurgico: CPRE con esfinterotomía: primera línea para extracción de cálculos del colédoco. Cirugía abierta o laparoscópica: si CPRE falla o no está disponible. Colecistectomía laparoscópica: siempre indicada después de resolver la coledocolitiasis para prevenir recurrencia (durante la misma hospitalización cuando sea posible).

Rehabilitacion: Dieta liquida progresiva post-CPRE; reposo relativo 24-48 horas; actividad normal en 3-5 días

Medicina Alternativa Complementaria: Ácido ursodesoxicólico: el único complemento con evidencia para facilitar la disolución de cálculos pequeños de colesterol (menor a 5 mm). No existe tratamiento alternativo con evidencia para disolver cálculos en el colédoco.

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Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Arroz blanco y papas cocidas - Carbohidratos de fácil digestión que no estimulan la contracción vesicular ni la secreción biliar; bien tolerados en la fase aguda
Frecuencia: Diario durante la fase de recuperación
Pollo y pescado blancos sin piel al vapor - Proteínas magras que minimizan la estimulación de la secreción biliar; fácil digestión
Frecuencia: 2-3 veces al día desde el inicio de la dieta oral
Verduras cocidas no crucíferas (zanahoria, calabaza, chayote) - Fibra suave y nutrientes sin gas excesivo; bien tolerados; vitaminas y minerales para la recuperación
Frecuencia: 2-3 porciones diarias
Frutas maduras sin cáscara (plátano, manzana, pera pelada) - Vitaminas y azúcares de fácil absorción; bajo contenido graso; bien tolerados por el sistema biliar
Frecuencia: 2-3 porciones diarias
Yogur natural bajo en grasa - Proteína de fácil absorción; probióticos que mantienen la microbiota intestinal; bajo contenido graso
Frecuencia: 1-2 porciones diarias en la fase de recuperación

Alimentos No Recomendados

Alimentos muy grasos (carnitas, chicharrón, crema, queso fundido, hamburguesas, comida frita) - Las grasas estimulan la secreción de colecistoquinina (CCK) que contrae la vesícula biliar, precipitando el cólico biliar y facilitando la migración de más cálculos al colédoco
Yema de huevo y vísceras (hígado, mollejas, tripas) - Alto contenido de colesterol que aumenta la saturación biliar y puede favorecer la formación de nuevos cálculos
Alimentos flatulentos (col, brócoli crudo, coliflor, leguminosas en exceso) - Generan gas intestinal que puede agravar el dolor abdominal y el malestar durante los episodios biliares agudos
Alcohol - Puede precipitar espasmos biliares; en pancreatitis biliar asociada, el alcohol es absolutamente contraindicado

Nutrientes Clave

Nutriente: Vitaminas liposolubles (A, D, E, K)

Funcion: La obstrucción biliar crónica reduce la absorción de vitaminas liposolubles; la vitamina K es esencial para la coagulación

Fuentes: Multivitamínico con vitaminas liposolubles; vegetales de hoja verde para K; pescados y lácteos para D y A

Dosis Terapeutica: Suplementar en obstrucción biliar prolongada; vitamina K 10 mg IM si hay coagulopatía
Nutriente: Calcio

Funcion: Los cálculos biliares de colesterol no contienen calcio, pero la obstrucción biliar crónica afecta la absorción

Fuentes: Lácteos bajos en grasa, sardinas con hueso, brócoli cocido

Dosis Terapeutica: 1000-1200 mg/día de fuentes dietéticas o suplemento si hay malabsorción
Nutriente: Vitamina C

Funcion: Convierte el colesterol en ácidos biliares en el hígado, reduciendo la supersaturación; puede reducir la litogenicidad biliar

Fuentes: Cítricos, kiwi, pimiento, brócoli; frutas y vegetales crudos

Dosis Terapeutica: 200-500 mg/día de fuentes alimentarias

Suplementos Recomendados

Suplemento: Vitamina K1 (fitomenadiona)

Dosis: 10 mg IM o 5-10 mg VO/día

Justificacion: La obstrucción biliar reduce la absorción de vitamina K con riesgo de coagulopatía; esencial previo a cualquier procedimiento invasivo (CPRE, cirugía)

Precauciones: Monitorear INR; en pacientes con anticoagulación oral, ajustar cuidadosamente
Suplemento: Ácido ursodesoxicólico (UDCA)

Dosis: 8-10 mg/kg/día dividido en 2-3 tomas

Justificacion: Previene la formación de nuevos cálculos en pacientes con colelitiasis residual; puede disolver cálculos pequeños de colesterol en 6-24 meses

Precauciones: Solo eficaz para cálculos pequeños de colesterol; no disuelve cálculos calcificados o pigmentados; tratamiento crónico