Isquemia mesentérica

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Isquemia mesentérica. La AMS irriga desde el duodeno distal hasta el tercio proximal del colon transverso. La obstrucción del flujo (embolia, trombosis o vasoconstricción severa) produce isquemia de la mucosa intestinal en minutos a horas. La mucosa es el tejido más sensible a la hipoxia. La isquemia progresa de la mucosa hacia la serosa en 6-12 horas. La translocación bacteriana comienza en las primeras horas con sepsis. La necrosis transmural con perforación y peritonitis ocurre en 12-24 horas. La reperfusión post-revascularización puede causar síndrome de reperfusión con fallo multiorgánico adicional.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Embolia de la arteria mesentérica superior: de origen cardíaco (fibrilación auricular, IAM, endocarditis, válvulas protésicas) o de la aorta
Trombosis de la arteria mesentérica superior: sobre placa aterosclerótica preexistente con estenosis crítica
Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI): vasoconstricción mesentérica severa en shock cardiogénico, séptico o hipovolémico

Factores De Riesgo Modificables:

Fibrilación auricular no anticoagulada: causa más frecuente de embolia mesentérica
Aterosclerosis severa por tabaquismo, hipertensión, dislipidemia y diabetes
Insuficiencia cardíaca con bajo gasto cardíaco que predispone a NOMI
Deshidratación severa que promueve la trombosis en pacientes con aterosclerosis

Factores De Riesgo No Modificables:

Edad mayor de 60 años: la aterosclerosis mesentérica aumenta con la edad
Trombofilias congénitas: trombosis venosa mesentérica especialmente en jóvenes

Síntomas Clínicos

Principales:

Dolor abdominal agudo intenso y difuso desproporcionado con los hallazgos físicos iniciales (sin peritonismo inicial)
Náuseas, vómito y diarrea iniciales seguidos de ausencia de deposiciones
El dolor persiste en posiciones cambiantes y no cede con analgésicos habituales
Distensión abdominal progresiva con deterioro del estado general
Fiebre tardía e hipotensión cuando hay necrosis y sepsis establecidas

Secundarios:

Sangre en heces (hematoquecia tardía) por necrosis de la mucosa intestinal
Íleo paralítico con ruidos hidroaéreos ausentes o muy disminuidos
Leucocitosis marcada (mayor a 20,000) con acidosis metabólica y lactato elevado
En IMS crónica: dolor postprandial de 15-30 min, pérdida de peso por la temofobia (miedo a comer)

Signos De Alarma:

Peritonismo (defensa, rebote, abdomen de tabla): perforación o necrosis transmural establecida, mortalidad altísima
Shock séptico: hipotensión, taquicardia, oliguria, confusión en isquemia mesentérica avanzada
Lactato mayor a 4 mmol/L y acidosis metabólica severa: necrosis intestinal extensa

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Dolor abdominal agudo intenso en paciente mayor de 60 años con fibrilación auricular o aterosclerosis severa
Desproporción entre el dolor severo y la escasez de hallazgos físicos iniciales (patognomónico en fase temprana)
Hallazgos de imagen de oclusión o isquemia intestinal

Examenes Laboratorio:

Lactato sérico: mayor a 2 mmol/L es sospechoso; mayor a 4 mmol/L indica isquemia severa/necrosis
Leucocitosis marcada (mayor a 20,000 con bandas): respuesta inflamatoria a necrosis intestinal
Gasometría arterial: acidosis metabólica con anión gap aumentado en necrosis intestinal
D-dímero: elevado en trombosis mesentérica; BNP elevado en NOMI por insuficiencia cardíaca

Estudios Imagen:

Tomografía computada con contraste IV (angioTC mesentérica): examen de elección; detecta la oclusión, el engrosamiento de la pared, la neumatosis intestinal y el gas portal como signos de necrosis
Arteriografía mesentérica selectiva: permite diagnóstico definitivo y tratamiento endovascular simultáneo (trombólisis, angioplastia)

Diagnostico Diferencial:

Pancreatitis aguda: amilasa muy elevada, imagen de edema pancreático en TAC
Obstrucción intestinal: distensión con niveles hidroaéreos, sin oclusión vascular en imagen
Apendicitis aguda: dolor localizado en FID, más joven, menos severo en general

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Restaurar urgentemente el flujo mesentérico (endovascular o quirúrgico) y resecar el intestino no viable; reducir la mortalidad con diagnóstico y revascularización precoces.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: Heparina sódica no fraccionada IV

Dosis: 80 UI/kg en bolo IV, luego 18 UI/kg/h

Frecuencia: Infusión continua

Duracion: Hasta revascularización o cirugía, luego anticoagulación oral

Observaciones: Anticoagulación sistémica urgente para prevenir extensión del trombo; inicio inmediato al diagnóstico

Segunda Linea:

Medicamento: Papaverina intraarterial (para NOMI)

Dosis: 30-60 mg/h

Frecuencia: Infusión intraarterial mesentérica continua

Duracion: 24-48 horas según respuesta

Observaciones: Vasodilatador selectivo para la NOMI; se administra por catéter en la arteria mesentérica superior

Casos Especiales: Embolia mesentérica con fibrilación auricular: anticoagulación crónica con ACO tras la revascularización para prevenir recurrencia. Trombosis venosa mesentérica: anticoagulación prolongada (6-12 meses), investigar trombofilia. NOMI: tratar la causa subyacente (shock, insuficiencia cardíaca).

No Farmacologico:

Ayuno absoluto con nutrición parenteral total durante la fase aguda
Monitoreo invasivo en UCI: línea arterial, catéter venoso central, sonda urinaria
Revascularización endovascular: trombólisis intraarterial, tromboembolectomía percutánea o stent mesentérico
Laparotomía exploradora urgente con resección del intestino isquémico no viable

Quirurgico: Indicaciones: peritonitis, necrosis intestinal, fallo del tratamiento endovascular. Técnica: Laparotomía urgente con embolectomía de la AMS o bypass mesentérico; resección del intestino necrótico; anastomosis primaria si hay intestino viable suficiente; en caso de duda de viabilidad: laparotomía second-look a las 24-48 horas.

Rehabilitacion: Rehabilitación nutricional con nutrición enteral precoz cuando sea posible; manejo del síndrome de intestino corto si hubo resección extensa; apoyo psicológico post-UCI

Medicina Alternativa Complementaria: No aplica para el manejo agudo de la isquemia mesentérica.

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Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Fórmulas entérales peptídicas o elementales (inicio enteral) - Nutrientes predigeridos de fácil absorción en intestino dañado; mantienen la barrera intestinal y la microbiota
Frecuencia: Inicio precoz via sonda nasoyeyunal cuando hay peristalsis (24-48h post-cirugía)
Dieta líquida con caldo de pollo y jugo de frutas (vía oral inicial) - Fácil absorción en intestino en recuperación; hidratación y electrolitos
Frecuencia: Cuando se inicia la vía oral, 6-8 tomas pequeñas diarias
Papillas blandas de arroz y manzana (progresión) - Carbohidratos de fácil digestión con fibra suave; bien tolerados en la rehabilitación intestinal progresiva
Frecuencia: Progresión gradual de líquidos a blandos en 3-7 días
Proteínas magras hidrolizadas (huevo, pollo muy cocido y triturado) - Proteína de alta calidad para el catabolismo; fácil digestión con intestino en recuperación
Frecuencia: 2-3 porciones pequeñas diarias en la fase de recuperación oral
Probióticos (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium) - Restauran la microbiota intestinal tras la isquemia, la cirugía y los antibióticos; reducen la translocación bacteriana
Frecuencia: Diario desde el inicio de la alimentación enteral

Alimentos No Recomendados

Fibra insoluble gruesa durante la recuperación (salvado de trigo, vegetales crudos) - Puede crear obstrucción en segmentos intestinales con anastomosis recientes o estenosis cicatrizal
Alimentos flatulentos en exceso (leguminosas, col, brócoli) en la fase inicial - El gas excesivo puede distender el intestino en recuperación y causar dolor o dehiscencia de anastomosis
Grasas saturadas en exceso a largo plazo - Empeoran la aterosclerosis mesentérica que causa la isquemia crónica y la recurrencia de la aguda
Alcohol y tabaco - Aceleran la aterosclerosis mesentérica y el tabaco produce vasoconstricción que puede precipitar la NOMI

Nutrientes Clave

Nutriente: Glutamina

Funcion: Principal combustible de los enterocitos; esencial para la regeneración de la mucosa intestinal post-isquemia

Fuentes: Fórmulas enterales enriquecidas con glutamina; carne de res, pollo, huevo

Dosis Terapeutica: 0.3-0.5 g/kg/día en la nutrición parenteral o enteral post-quirúrgica
Nutriente: Vitamina E

Funcion: Potente antioxidante que reduce el daño por reperfusión en el intestino isquémico; protege las membranas celulares

Fuentes: Aceite de oliva, nueces, almendras, semillas de girasol

Dosis Terapeutica: 400 UI/día en la recuperación post-isquemia
Nutriente: Vitamina C

Funcion: Antioxidante sinérgico con vitamina E en el daño por reperfusión intestinal; síntesis de colágeno para cicatrización

Fuentes: Cítricos, kiwi, pimiento, brócoli (cuando se toleran)

Dosis Terapeutica: 500-1000 mg/día en la recuperación

Suplementos Recomendados

Suplemento: Omega-3 (EPA y DHA) por vía enteral

Dosis: 2-4 g/día

Justificacion: Efectos antiinflamatorios y vasodilatadores sobre la microcirculación mesentérica; reducen el daño por reperfusión

Precauciones: Puede prolongar el tiempo de sangrado; precaución con anticoagulación sistémica simultánea
Suplemento: Nutrición parenteral total (NPT) en fase aguda

Dosis: 20-25 kcal/kg/día IV hasta tolerancia enteral

Justificacion: Único soporte nutricional posible mientras el intestino está en reposo y en recuperación post-cirugía

Precauciones: Riesgo de infección del catéter central; hiperglucemia; disfunción hepática con uso prolongado