Ascitis

En esta ficha clínica encontrarás información completa sobre los síntomas, las causas y el abordaje de nutrición para Ascitis. La hipertensión portal sinusoidal en la cirrosis produce vasodilatación esplácnica mediada por óxido nítrico. La vasodilatación esplácnica activa el SRAA y el sistema nervioso simpático para retener sodio y agua como respuesta compensadora. La retención de sodio y agua produce expansión del volumen plasmático que junto con la hipoalbuminemia y la presión hidrostática portal elevada favorece la trasudación de líquido al peritoneo. La producción de ascitis supera la capacidad de reabsorción linfática.

Ficha Médica Clínica

Causas Principales

Causas Primarias:

Cirrosis hepática: 75-85% de los casos por hipertensión portal e hipoalbuminemia
Insuficiencia cardíaca congestiva derecha: ascitis cardíaca por congestión hepática
Neoplasia peritoneal: carcinomatosis peritoneal de cáncer ovárico, gástrico, colorrectal

Factores De Riesgo Modificables:

Ingesta de sal elevada: el sodio retiene agua y empeora la ascitis cirrótica
AINEs: bloquean prostaglandinas vasodilatadoras renales precipitando insuficiencia renal y empeorando la ascitis
Alcohol: el consumo continuado en cirrosis alcohólica acelera la descompensación
Infecciones bacterianas: precipitan la ascitis y la PBE en cirróticos

Factores De Riesgo No Modificables:

Cirrosis avanzada Child-Pugh C: mayor riesgo de ascitis refractaria
MELD score elevado: mayor severidad de la disfunción hepatocelular y la HP

Síntomas Clínicos

Principales:

Distensión abdominal progresiva con sensación de plenitud y pesadez
Matidez desplazable y signo de la oleada ascítica en la exploración
Aumento del peso y la circunferencia abdominal
Dificultad respiratoria por elevación diafragmática en ascitis masiva
Edema de miembros inferiores y escrotal concomitante

Secundarios:

Anorexia y sensación de saciedad precoz por compresión gástrica
Eventración umbilical o hernia inguinal por aumento de presión intraabdominal
Hidrotórax hepático: derrame pleural derecho por paso de ascitis a través del diafragma
Circulación colateral abdominal visible

Signos De Alarma:

Fiebre, dolor abdominal o deterioro brusco en cirrótico con ascitis: descartar PBE urgentemente
Oliguria progresiva con ascitis: síndrome hepatorrenal
Ascitis a tensión con dificultad respiratoria severa: paracentesis urgente

Diagnóstico y Laboratorio

Criterios Clinicos:

Matidez desplazable o signo de la oleada en abdomen con factores de riesgo (cirrosis, neoplasia, IC)
Paracentesis diagnóstica: análisis del líquido ascítico (GASA, proteínas, PMN, citología, cultivo)
Ultrasonido abdominal confirmatorio con medición de la cantidad de líquido

Examenes Laboratorio:

Paracentesis diagnóstica: GASA (>1.1 g/dL cirrótica), PMN (>250/mm3 = PBE), proteínas totales, LDH, glucosa
Albúmina sérica: menor a 3 g/dL en cirrosis descompensada con ascitis
Función renal: creatinina y BUN para detectar síndrome hepatorrenal
BNP o NT-proBNP: elevado si la causa es insuficiencia cardíaca

Estudios Imagen:

Ultrasonido abdominal: cuantifica la ascitis, evalúa el hígado, bazo, venas suprahepáticas y porta; primer examen
TAC de abdomen con contraste: en sospecha de neoplasia peritoneal o trombosis portal

Diagnostico Diferencial:

Ascitis cardíaca: GASA >1.1 g/dL pero proteínas ascíticas >2.5 g/dL; BNP muy elevado
Ascitis neoplásica: GASA <1.1 g/dL; citología positiva; LDH elevada
Ascitis tuberculosa: GASA <1.1 g/dL; linfocitos >70%; ADA elevada; Biopsia o cultivo

Tratamiento Médico

Objetivo Terapeutico: Eliminar o reducir la ascitis a grado 1 o 2, prevenir la PBE, preservar la función renal y preparar al paciente para trasplante hepático.

Farmacologico:

Primera Linea:

Medicamento: Espironolactona + furosemida

Dosis: 100mg + 40mg (relación 100:40)

Frecuencia: Una vez al día por la mañana

Duracion: Indefinido; titular cada 3-5 días hasta control de ascitis

Observaciones: Aumentar en proporción 100:40 hasta máximo 400mg+160mg/día; monitorear K, Na, creatinina

Segunda Linea:

Medicamento: Midodrina (en ascitis refractaria)

Dosis: 7.5 mg

Frecuencia: c/8h oral

Duracion: Largo plazo en ascitis refractaria

Observaciones: Vasoconstrictor sistémico que mejora la perfusión renal en cirróticos con ascitis refractaria e hipotensión

Casos Especiales: PBE: cefotaxima 2g IV c/8h x 5 días + albúmina IV 1.5 g/kg día 1 y 1 g/kg día 3. Profilaxis PBE en alto riesgo: norfloxacino 400mg/día o ciprofloxacino 500mg/día indefinido.

No Farmacologico:

Dieta hiposódica estricta: menos de 2g de sodio/día (5g de sal de mesa)
Restricción hídrica: solo si hiponatremia dilucional con Na sérico menor a 125 mEq/L
Paracentesis terapéutica de gran volumen (mayor de 5L) con albúmina IV (8g/L de ascitis extraída) para ascitis tensa o refractaria
Pesar diariamente y medir circunferencia abdominal para monitorear la respuesta al tratamiento

Quirurgico: TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular): ascitis refractaria en candidatos con función hepática preservada. Trasplante hepático: único tratamiento definitivo.

Rehabilitacion: Programa de ejercicio supervisado; rehabilitación nutricional para la sarcopenia; educación sobre restricción de sal.

Medicina Alternativa Complementaria: No existen tratamientos alternativos con evidencia para la ascitis. Los diuréticos naturales (diente de león, otros) no tienen eficacia demostrada y pueden ser hepatotóxicos en cirrosis.

Comparte esta ficha clínica

¿Conoces a algún colega nutriólogo, médico o paciente que le sirva esta información? Copia el enlace para compartir los lineamientos nutricionales de Ascitis.

Tratamiento Nutricional

Alimentos Recomendados

Alimentos naturales sin sal añadida (frutas, verduras, cereales sin procesar) - Bajo contenido natural de sodio; permite mantener la nutrición sin empeorar la ascitis
Frecuencia: Base de la dieta diaria
Leguminosas sin sal (lentejas, garbanzos, frijol) - Proteína vegetal de bajo efecto amoniogénico; bajo sodio natural; zinc y potasio
Frecuencia: 4-5 veces/semana
Pollo o pescado fresco cocinado sin sal - Proteína de alta calidad necesaria para mantener la masa muscular sin carga de sodio
Frecuencia: 1-2 veces al día en porciones pequeñas
Arroz y pasta cocidos sin sal con especias naturales - Carbohidratos de fácil digestión; base energética sin sodio
Frecuencia: Diario
Potasio: plátano, naranja, aguacate, papa sin sal - Reponen el potasio perdido por el uso de furosemida y la restricción de sodio
Frecuencia: 2-3 porciones diarias

Alimentos No Recomendados

Sal de mesa y sal al cocinar - El sodio es el principal factor que empeora la retención hídrica y la ascitis; meta menos de 2g/día
Alimentos procesados y enlatados (sopas instantáneas, embutidos, quesos procesados) - Extremadamente altos en sodio; un solo alimento puede superar la cuota diaria de 2g de Na
Alcohol - Hepatotóxico directo; empeora la retención de sodio y la cirrosis subyacente
AINEs (no alimento pero frecuentemente automedicados) - Bloquean prostaglandinas vasodilators renales precipitando insuficiencia renal y resistencia a diuréticos

Nutrientes Clave

Nutriente: Sodio (restricción)

Funcion: La restricción de sodio a menos de 2g/día es la medida dietética más importante para controlar la ascitis

Fuentes: Meta: menos de 2g/día; leer etiquetas; no agregar sal al cocinar ni en la mesa

Dosis Terapeutica: Menos de 87 mEq de Na/día equivalente a menos de 5g de sal
Nutriente: Potasio

Funcion: La furosemida produce hipopotasemia; el potasio previene arritmias y la encefalopatía

Fuentes: Plátano, aguacate, naranja, papa, frijoles sin sal

Dosis Terapeutica: Mantener K sérico mayor a 3.5 mEq/L; con espironolactona monitorear hiperpotasemia
Nutriente: Zinc

Funcion: Deficiente en cirrosis; cofactor del ciclo de la urea; reduce la encefalopatía

Fuentes: Semillas de calabaza, carnes sin procesar, leguminosas

Dosis Terapeutica: 50mg de zinc elemental al día

Suplementos Recomendados

Suplemento: Albúmina IV (en contexto hospitalario)

Dosis: 8 g por litro de ascitis extraída en paracentesis de gran volumen

Justificacion: Previene la disfunción circulatoria post-paracentesis y el síndrome hepatorrenal

Precauciones: Solo IV en ambiente hospitalario supervisado; costosa
Suplemento: Suplemento oral hipercalórico hiposódico

Dosis: 1-2 suplementos de 200-300 kcal/unidad sin sodio o con sodio muy bajo

Justificacion: Corregir la desnutrición frecuente en cirróticos con ascitis que tienen saciedad precoz

Precauciones: Elegir fórmulas bajas en sodio (menos de 100mg/unidad); leer etiquetas